Bisnis.com, JAKARTA – Mulai tahun depan berlaku mekanisme pembagian risiko atau co-payment dalam asuransi kesehatan. Ketentuan ini mengatur bahwa nasabah pemegang polis juga turut menanggung biaya klaim kesehatan yang diajukan, baik untuk rawat inap maupun rawat jalan.
Ketua Sekolah Tinggi Manajemen Risiko dan Asuransi (STIMRA) Abitani Taim menjelaskan aturan co-payment ini tentu saja akan mengurangi manfaat asuransi atau indemnity bagi peserta karena peserta harus menanggung sebagian dari biaya medis yang akan diklaim ke perusahaan asuransi.
"Akan tetapi hal ini baik untuk meningkatkan kesadaran untuk menjaga kesehatan dan mencegah moral hazard pada sebagian peserta dan penyedia pelayanan kesehatan," kata Abitan, Selasa (3/6/2025).
Abitani mengatakan saat ini perusahaan asuransi masih punya waktu untuk menyesuaikan produk asuransi kesehatan indemnity mereka sebelum mekanisme co-payment berlaku.
"Per tanggal 1 Januari 2027 semua produk asuransi kesehatan indemnity wajib menerapkan co-paymet. Saya rasa, karena ini berlaku untuk semua, maka tidak akan mempengaruhi penjualan asuransi kesehatan," ujarnya.
Adapun co-payment asuransi kesehatan diatur di dalam Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. SEOJK ini hadir salah satunya dilatarbelakangi oleh kondisi inflasi medis yang menjadi tantangan bagi asuransi kesehatan.
Baca Juga
Meski ada aturan tersebut, Abitani menekankan bahwa inflasi medis merupakan sesuatu yang tidak bisa dihindari begitu saja oleh industri asuransi.
"Aturan ini tidak dapat menjadi solusi bagi inflasi medis yang banyak ditentukan oleh berbagai macam faktor, termasuk kebijakan ekonomi dan fiskal negara," pungkasnya.
Sebagai informasi, aturan main skema co-payment ini adalah pemegang polis menanggung paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan maksimum sebesar Rp3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.
Namun, regulasi juga memberikan ruang bagi perusahaan asuransi untuk dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang ada kesepakatan antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis atau tertanggung.
Adapun skema co-payment tersebut hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).
Fitur co-payment bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Produk asuransi kesehatan indemnity adalah penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi.
Adapun, produk asuransi kesehatan managed care adalah pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis yang dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum, hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
Adapun dalam SE OJK ini juga mengatur bahwa fitur co-payment dikecualikan untuk produk asuransi mikro. Produk asuransi mikro adalah produk asuransi yang didesain untuk memberikan pelindungan atas risiko keuangan yang dihadapi oleh masyarakat terutama masyarakat berpenghasilan rendah.
