Bisnis.com, JAKARTA -- Pengamat asuransi dan dosen program master di MM Universitas Gadjah Mada (UGM) Kapler Marpaung menjelaskan klausul pre-existing condition dalam asuransi dan alasannya bisa berujung pada pembatalan klaim nasabah.
Kapler mengatakan, pre-existing condition merupakan kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum polis asuransi berlaku. Biasanya, pre-existing condition ini menjadi pengecualian perlindungan yang diberikan.
Misalnya, jika seorang nasabah telah memiliki penyakit jantung bawaan yang sudah ia derita sebelum membeli polis asuransi. Lalu saat mengajukan Surat Permohonan Asuransi Jiwa atau Asuransi Kesehatan, penyakit bawaan tersebut tidak disampaikan kepada perusahaan asuransi.
“Maka jika setelah polis berlaku dan dia mengajukan klaim atas penyakit jantungnya, klaim tersebut bisa dibatalkan oleh perusahaan asuransi,” kata Kapler, Kamis (14/10/2021).
Menurut pria yang juga menjabat sebagai Chairman Wealth Management Standard Board Indonesia (WMSBI) ini, sejatinya pembatalan klaim akibat dikenakannya klausul pre-existing condition bisa dihindari dengan cara memberikan keterangan perihal riwayat kesehatan dan medis si calon nasabah secara terbuka dan transparan.
Untuk isu yang berkembang baru-baru ini yang berujung pada keluhan selebritas dan mantan anggota parlemen tersebut, menurut Kapler saat nasabah memutuskan membeli polis asuransi kesehatan, seharusnya dirinya mengemukakan seluruh data medis yang dia miliki di surat permohonan perlindungan asuransi.
“Agar perusahaan asuransi bisa menentukan atau memutuskan, apakah asuransi akan menerima permohonan itu, atau apakah perusahaan akan menerima dengan sejumlah syarat, atau justru perusahaan asuransi akan menolak. Sehingga jika di belakang hari terjadi klaim tidak akan timbul masalah seputar legalitasnya,” ujarnya.
Kapler juga mengatakan, perusahaan asuransi tertentu bisa saja menetapkan kebijakan agar si nasabah masih bisa mendapatkan program perlindungan yang diberikan.
Dia mencontohkan, jika si nasabah ternyata memiliki jejak medis penyakit berat tertentu, perusahaan asuransi bisa saja menyiapkan kontrak dengan klausul bahwa manfaat klaim baru bisa diterima si nasabah setelah melewati periode waktu tertentu setelah polis diterbitkan.
“Ada perusahaan asuransi yang mau menjamin risiko tertentu yang sudah terjadi sebelum polis berlaku. Hanya saja klaim baru bisa dilayani setelah dua tahun polis berlaku, misalnya. Atau ada juga yang berlaku setelah tiga tahun polis berjalan. Tergantung jenis penyakit kritisnya,” katanya
Kendati demikian, menurutnya, klausul ini bisa berujung pada solusi win-win bagi nasabah dan perusahaan asuransi ini, apabila sejak awal telah diterapkan keterbukaan informasi dari nasabah kepada perusahaan asuransi.
“Ini kan semacam itikad baik dari perusahaan dalam memberikan perlindungan asuransi kepada masyarakat,” katanya.
Kapler juga mengatakan, di sisi lain industri asuransi harus mampu memberikan edukasi yang sangat rinci kepada calon nasabah, demi menghindari terjadinya mis-selling.
Kapler juga mengimbau agar nasabah mau membaca setiap klausul perjanjian asuransi secara seksama, sehingga mereka bisa mengajukan keberatan atau ralat jika terdapat pasal-pasal yang dinilai tidak menguntungkan.
“Yang kurang dipahami betul oleh masyarakat sebagai calon nasabah, mereka itu sebenarnya memiliki masa free look period, atau free look provision. Artinya calon pemegang polis memiliki waktu untuk memeriksa terlebih dahulu polisnya, atau mempelajari kembali, untuk mengambil keputusan final. Jika isi klusul polis tersebut dianggap tidak sesuai dari yang diinginkan, polis bisa dibatalkan dan uang premi yang dibayarkan akan dikembalikan,” kata Kapler.
Umumnya periode free look provision ini berdurasi 14 hari sejak calon nasabah menerima polis, dan semua produk asuransi jiwa dan kesehatan menerapkan klausul tersebut sebagai itikad baik dari perusahaan asuransi, agar tak ada prasangka buruk bahwa perusahaan asuransi hanya mengejar target penjualan polis semata.
“Jadi, sebelum membeli polis, pahami produk yang diinginkan. Baca secara seksama pasal-pasal perjanjian dalam polis, dan berikan semua keterangan tentang diri pribadi secara transparan dan jujur. Agen penjual tidak mengetahui kondisi sebenarnya dari calon nasabahnya, hanya pribadi si calon nasabahnya yang mengetahui,” tandasnya.
Baru-baru ini jagad selebritas Tanah Air ramai dengan berita seorang tokoh publik, aktris, yang juga mantan anggota parlemen yang mencurahkan rasa kecewanya terhadap sebuah perusahaan asuransi di akun media sosial miliknya.
Dirinya mengaku kecewa karena merasa sudah menjadi nasabah loyal selama sekian tahun, tetapi tidak bisa mendapatkan manfaat pertanggungan yang sesuai saat salah seorang anaknya harus menjalani operasi cidera pada kakinya.
