Bisnis.com, JAKARTA - Manipulasi klaim atau fraudulent claim merupakan momok dan perhatian utama bagi industri asuransi, tidak hanya di Indonesia tetapi juga di seluruh dunia.
Direktur Teknik Operasi Indonesia Re Delil Khairat mengatakan manipulasi klaim merupakan klaim yang seharusnya tidak dibayar oleh perusahaan asuransi berdasarkan ketentuan polis.
Namun, karena ada manipulasi dan penipuan terhadap klaim, maka perusahaan asuransi tetap harus membayar klaim tersebut.
“Isu fraudulent claim memang harus dipantau. Banyaknya persoalan lain di Indonesia yang membelit industri asuransi, terutama semasa Covid-19, sepertinya fokus untuk mengelola fraud ini melemah. Oleh karena itu kami mengangkat lagi isu ini ke permukaan,” jelasnya, Senin (29/5/2023).
Berdasarkan informasi yang dihimpun Bisnis, beberapa kasus manipulasi klaim pernah diberitakan, dari BPJS Kesehatan hingga perusahaan asuransi swasta, seperti Allianz Life.
Modusnya pun beragam, misalnya saja memalsukan tagihan rumah sakit, bahkan merekayasa kematian agar klaim asuransi dicairkan oleh perusahaan. Berikut daftarnya:
Asuransi Allianz Life Indonesia
Pada 2018 silam, PT Asuransi Allianz Life Indonesia pernah menghadapi kasus manipulasi klaim. Melalui kuasa hukumnya, Allianz Life melaporkan empat orang yang diduga telah dengan sengaja menggunakan identitas palsu dalam mengajukan surat permohonan asuransi jiwa dan mengajukan klaim, pada 17 Oktober 2017.
Laporan polisi tercatat dengan nomor LP/5034/X/2017/PMJ/Ditreskrimum di Polda Metro Jaya. Total kerugian materiil yang dialami perusahaan lebih dari Rp100 juta.
Selain menggunakan identitas palsu, perusahaan juga menduga 4 orang yang telah dilaporkan tersebut menggunakan invoice palsu dari rumah sakit.
Hal ini diketahui setelah ada kecurigaan, selanjutnya perusahaan asuransi melakukan verifikasi ke rumah sakit terkait. Ternyata, invoice tersebut tidak pernah dikeluarkan oleh rumah sakit.
Produk asuransi yang diklaim 4 orang tersebut adalah asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan. Keempatnya telah menjadi nasabah Allianz sejak 2015.
BNI Life
PT BNI Life Insurance mengungkap perihal modus penipuan klaim kematian asuransi digital dengan pemalsuan dokumen pada 2020. Temuan itu menunjukkan perlunya perusahaan asuransi mengantisipasi kejahatan atau fraud.
Manajemen BNI Life menjelaskan bahwa perusahaan berhasil mengungkapkan modus penipuan klaim oleh nasabahnya. Pelaku berinisial HM merupakan pemegang produk asuransi digital Digimicro BNI Life.
Modus penipuan yang dilakukan HM yakni pengajuan klaim dengan melampirkan dokumen klaim kematian atas nama dirinya. Berdasarkan manfaat polis tersebut, uang pertanggungan yang diperuntukkan bagi ahli waris HM adalah Rp90 juta.
Manajemen pun telah melaporkan perbuatan yang dilakukan oleh HM kepada pihak Polres Binjai, Sumatra Utara mengingat ditemukan fakta bahwa HM masih hidup. Pelaporan tersebut didasarkan pada pemalsuan dokumen klaim untuk memperoleh manfaat asuransi yang tidak seharusnya.
HM yang mengaku meninggal dunia dan/atau menggunakan dokumen yang menyatakan dirinya meninggal dunia melanggar ketentuan hukum di Indonesia. BNI Life pun melaporkan kasus itu untuk memberantas sindikat kejahatan asuransi yang cukup meresahkan.
Astra Life, Allianz, FWD dan Mega Life
Industri asuransi jiwa sempat menyoroti sandiwara dari Wahyu Suhada (35), seorang nasabah yang pada kisaran awal Juni 2022 merekayasa kematiannya sendiri demi mencairkan manfaat klaim sekitar Rp15 miliar.
Alkisah, Wahyu yang sedang frustrasi akibat boncos ketika berinvestasi, punya ide memalsukan kematiannya dengan harapan dapat mengantongi nilai klaim dari empat polis asuransi jiwa miliknya.
Setelah meminta bantuan teman-teman, Wahyu pun beraksi di kawasan Jalan Raya Inspeksi Kalimalang, Cikarang Pusat, Kabupaten Bekasi, Sabtu (4/6/2022). Wahyu berboncengan bersama salah satu rekannya menunggangi motor besar, kemudian menabrak mobil yang telah dijanjikan, sampai tercebur ke Sungai Kalimalang.
Rekan pengendara motor meminta pertolongan, sambil terus bergumam kepada para saksi bahwa Wahyu tenggelam terseret arus sungai. Padahal, Wahyu bersama rekan lain kabur dengan mobil.
Beruntung, pihak kepolisian Cikarang Pusat yang mendapat laporan, mencium aroma kejanggalan setelah mencari keberadaan Wahyu di Sungai Kalimalang bersama para relawan. Wahyu yang masih hidup dan melarikan diri, kini telah menjadi tersangka tindak pidana laporan palsu.
Astra Life
Perusahaan asuransi jiwa PT Asuransi Jiwa Astra atau Astra Life sempat mengalami kasus fraud atau tindakan penipuan yang dilakukan oleh agen.
Manajemen menjelaskan bahwa Astra Life telah melaporkan kasus ini ke Kepolisian Negara Republik Indonesia pada 18 Januari 2023 melalui kuasa hukum Otto Hasibuan.
Kasus ini bermula dari 24 nasabah Astra Life di Jawa Timur yang mengeluhkan tidak menerima polis dan meminta pengembalian seluruh premi asuransi yang telah dibayarkan kepada Astra Life.
Dari situ, terdapat dugaan fraud yang dilakukan oleh oknum agen. Pasalnya, setelah dilakukan penelusuran dan verifikasi secara terperinci terhadap dokumen agen, Astra Life menyatakan bahwa seluruh polis tersebut telah dikirimkan kepada nasabah yang bersangkutan.
Sebelumnya, Kuasa Hukum Astra Life Otto Hasibuan mengimbau bagi nasabah Astra Life yang memiliki kendala terhadap polis, maka bisa langsung mengirimkan surat kepada Astra Life maupun kuasa hukum untuk mendapatkan penjelasan.
BPJS Kesehatan
Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti pernah menyampaikan bahwa tindakan kecurangan masih terjadi di dunia kesehatan Tanah Air.
Dia mengatakan ada perbuatan curang yang dilakukan rumah sakit terkait dengan klaim pembayaran yang mencapai miliaran rupiah. Ali mengatakan nilai tagihan rumah sakit mencapai angka miliaran rupiah, tetapi tidak terdapat pasien eksis di balik klaim BPJS Kesehatan yang diajukan.
Namun, Ali Ghufron tidak merinci nama-nama rumah sakit yang melakukan tindakan curang itu. Menurut keterangan Ali, kejadian tersebut berhasil diketahui berkat implementasi sistem terbaru yang dikembangkan BPJS Kesehatan dalam memantau potensi fraud di tengah perbaikan situasi keuangan.
Menurut anggota BPJS Watch Timboel Siregar fraud yang disampaikan adalah salah satu jenis yang sudah didefinisikan pemerintah.
Fraud sudah terjadi sejak Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) beroperasi, dan terus terjadi hingga saat ini. Fraud yang relatif banyak terjadi dan sering dialami pasien JKN adalah readmisi atau admisi yang berulang.
Dalam konteks ini, peserta JKN disuruh pulang dalam kondisi belum layak pulang, lalu setelah beberapa hari kemudian pasien JKN disuruh masuk ke rumah sakit lagi.
"Fraud yang juga sering terjadi dan juga merugikan peserta JKN adalah peserta JKN disuruh beli obat sendiri padahal obat menjadi bagian yang dijamin JKN. Peserta JKN diminta cost sharing dengan membeli obat sendiri," katanya.
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News dan WA Channel
