Bisnis.com, JAKARTA – Program Jaminan Kesehatan (JKN) BPJS Kesehatan telah memberikan opsi bagi peserta yang ingin naik kelas rawat di atas haknya. Untuk kenaikan kelas ini, peserta harus menanggung selisih biaya antara biaya yang dijamin BPJS Kesehatan dan biaya layanan yang diinginkan.
Aturan mainnya tertuang di dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 23 Ayat 4, di mana ada ruang yang memungkinkan peserta menggunakan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) dari asuransi swasta atau membayar sendiri selisih biaya.
Dalam regulasi turunannya, yakni Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 telah diatur standar biaya pelayanan JKN. Namun, dalam Permenkes 3/2023 itu belum mengatur koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta.
Barulah kemudian pada September 2024 lalu, Kemenkes menerbiatkan Keputusan Menteri (Kepmen) Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya Oleh Asuransi Kesehatan Tambahan Melalui Koordinasi Antara Penyelenggara Jaminan. Skema ini yang kemudian disebut dengan Coordination on Benefit (CoB).
Ketentuan dalam Kepmen tersebut memuat bahwa biaya pelayanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan sebesar 75% dari tarif INA-CBG sesuai dengan hak kelas perawatan peserta yang diklaimkan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
Di sisi lain, selisih biaya pelayanan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan dihitung dari selisih tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dengan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan paling banyak sebesar 125% dari tarif INA-CBG sesuai dengan hak kelas perawatan peserta.
Baca Juga
Tarif INA-CBG, atau Indonesian-Case Based Groups adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INA-CBG ini diatur di dalam Permenkes 3 Tahun 2023.
"Pelaksanaan koordinasi selisih biaya pelayanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan diajukan dalam satu tagihan yang tidak terpisah oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut kepada asuransi kesehatan tambahan dan BPJS Kesehatan, serta tidak ada tambahan atau iur biaya yang ditagihkan kepada peserta," tulis ketentuan dalam huruf G nomor 3 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024, dikutip Selasa (18/3/2025).
Secara umum, skema selisih bayar dalam CoB antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan adalah BPJS Kesehatan menanggung 75% dari tarif INA-CBG sesuai kelas perawatan yang sesuai dengan hak kelas perawatan peserta dan diklaimkan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
Sementara itu, selisih biaya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan adalah perbedaan antara tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Besaran selisih ini maksimal 125% dari tarif INA-CBG yang sesuai dengan kelas perawatan peserta.
Sebagai contoh perhitungannya, ada peserta naik kelas dari kelas 1 ke kelas perawatan di atas kelas 1 terdiagnosis jantung dengan diabetes mellitus dengan tindakan PTCA di Rumah Sakit (RS) Pemerintah regional 1. Selanjutnya, fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut melakukan klaim dengan hasil Group INA CBG Prosedur Kardiovaskular Perkutan (Sedang) dengan tarif INA-CBG kelas 1 Rp49.957.000.
1. Contoh kondisi pertama, tagihan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut melebihi 200% dari tarif INA-CBG, maka perhitungannya sebagai berikut;
a. Tarif INA-CBG Kelas 1 Rp49.957.000
b. Tarif Kelas VIP/Ekslusif/Paviliun di RS Rp120.000.000
c. Tarif yang dapat ditagihkan RS adalah 200% dikali Tarif INA-CBG Kelas 1, maka didapat nominal Rp99.914.000
d. Penjaminan BPJS Kesehatan, hasil dari 75% dikali Tarif INA-CBG Kelas 1, maka nilainya Rp37.467.750
e. Maka, penjaminan asuransi kesehatan tambahan (maksimal 125% Tarif INA-CBG) didapat dari selisih tarif yang dapat ditagihkan RS (huruf c) dengan penjaminan BPJS Kesehatan (huruf d), yaitu sebesar Rp62.446.250
2. Contoh kondisi kedua, tagihan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut lebih besar dari tarif INA-CBG tapi tidak melebihi 200% dari Tarif INA-CBG
a. Tarif INA -CBG Kelas 1 Rp49.957.000
b. Tarif kelas VIP/Ekslusif/Paviliun di RS Rp80.000.000
c. Tarif yang dapat ditagihkan RS Rp80.000.000
d. Penjaminan BPJS Kesehatan, hasil dari 75% dikali Tarif INA-CBG, maka nilainya Rp37.467.750
e. Maka. penjaminan asuransi kesehatan tambahan (maksimal 125% Tarif INA-CBG) adalah selisih dari tarif yang dapat ditagihkan RS (huruf c) dikurangi penjaminan BPJS Kesehatan (huruf d), yaitu sebesar Rp42.532.250
