Bisnis.com, JAKARTA – Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) memastikan perusahaan asuransi swasta tetap dapat mengendalikan beban biaya klaim meskipun dalam skema Coordination on Benefit (CoB) dengan BPJS Kesehatan pihak asuransi swasta mendapat beban yang lebih besar.
Direktur Eksekutif Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Cipto Hartono menjelaskan ketentuan pembagian beban itu diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) HK.01.07/Menkes/1366/2024.
Ketentuan dalam KMK tersebut memuat bahwa biaya pelayanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan sebesar 75% dari tarif INA-CBG sesuai dengan hak kelas perawatan peserta yang diklaimkan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
Di sisi lain, selisih biaya pelayanan yang ditanggung oleh asuransi swasta dihitung dari selisih tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dengan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan paling banyak sebesar 125% dari tarif INA-CBG sesuai dengan hak kelas perawatan peserta.
"Pada prinsipnya masih dianggap wajar selama total biaya yang ditanggung tidak melebihi 200% dari tarif INA-CBG. Dengan adanya batasan ini, biaya yang ditanggung oleh asuransi swasta tetap dapat dikendalikan," kata Cipto kepada Bisnis, Rabu (19/3/2025).
Dibanding rasio klaim kesehatan asuransi jiwa yang sudah tembus 100%, rasio klaim kesehatan asuransi umum memang masih terkendali. Sampai akhir 2024 rasio klaim kesehatan asuransi umum ada di posisi 58,2%, bahkan membaik dibanding periode 2023 yang mencapai 95,3%.
Baca Juga
Cipto menambahkan, untuk menjaga rasio klaim tetap sehat perusahaan asuransi umum perlu menerapkan beberapa strategi pengendalian biaya antara lain seperti melaukan pemantauan pola klaim secara ketat untuk mengidentifikasi tren penggunaan layanan kesehatan.
Kedua, melakukan utilization review (UR) sebagai elemen kunci dalam pengelolaan biaya medis guna memastikan efektivitas dan efisiensi layanan kesehatan yang diberikan.
Ketiga, melakukan penguatan perjanjian kerja sama (PKS) dengan provider kesehatan guna mendapatkan kendali lebih besar terhadap biaya layanan kesehatan.
"Keempat adalah melakukan edukasi kepada tertanggung agar dapat menggunakan manfaat asuransi secara optimal dan menghindari penyalahgunaan layanan kesehatan," pungkasnya.
Sebagai informasi, tarif INA-CBG atau Indonesian-Case Based Groups adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INA-CBG ini diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023.
